فصل اول
معرفی پژوهش
1-1 زمینه پژوهش :
هوشیاری، آگاهی از خود و محیط و پاسخدهی به تحریکات خارجی و نیازهای درونی است . همچنین هوشیاری وضعیتی پویا و متغیر بوده و دارای سطوحی است که واقعاُ مجزا از هم نبوده و بصورت طیفی است که در یک سر آن هوشیاری کامل و در سر دیگر آن کما قرار دارد(1)؛ کما وضعیت عدم هوشیاری و عدم پاسخدهی به تحریکات است(2) در واقع کما یک وضعیت عدم هوشیاری عمیق است که در آن بیمار بیدار نیست، چشمهایش بسته است، سیکل های خواب و بیداری در الکتروانسفالوگرافی بیمار وجود نداشته و گواهی بر رفتار یا ارتباط هدفمند در بیمار وجود ندارد (3) و بواسطه آسیب های موضعی یا منتشر مختلفی که باعث قطع ارتباط سیستم فعال کننده مشبک از ساقه مغز و اختلال بیداری (اروسال) می شوند ، عارض می گردد(1). هرچند سالهاست که بشر به نقش مهم و حیاتی مغز در بدن پی برده است و همواره تلاش نموده تا این ارگان حساس و پیچیده را از آسیب و صدمه محفوظ نگه دارد(1) اما علی رغم همه این تلاشها ، آسیب های مغزی اعم از صدمات تروماتیک مغزی(TBI) و صدمات غیر تروماتیک مغزی ( NTBI) با این هدف تداخل نموده اند (4) و از علل اصلی کما و سایر اختلالات هوشیاری محسوب می شوند، بطوریکه ضربه های مغزی و نخاعی مهمترین علت مرگ و میر و بستری در بیمارستان در بین حوادث و سوانح بوده (5) که در این بین تروماهای سر با میزان100000/300-152، منبع اولیه مرگ و معلولیت می باشند(6). همچنین سالانه حدود صد میلیون نفر دچار ضربه مغزی می شوند و بیش از هشتصد هزار نفر دچار ناتوانی های دائمی ناشی از آن می شوند، بطوریکه در انگلستان بطور متوسط 9 مورد در 100 هزار نفر جمعیت بر اثر ضربه های مغزی می میرند که اکثرا در گروه سنی 24-15 سال بوده و در یک نسبت کلی تر ، هر 6 دقیقه یک نفر در بیمارستان های این کشور به این علت پذیرفته می شوند(7). در ایالات متحده نیز ، سالانه حدود 10 میلیون آسیب به سر رخ می دهد و حدود 20 % از این آسیب ها بقدری شدید هستند که باعث صدمه مغزی می گردند. هر ساله در امریکا حدود 5/1 میلیون نفر دچار ترومای مغزی می شوند که ازین میان 50 هزار نفر فوت می کنند و 80 هزار نفر دچار معلولیت های دراز مدت می شوند (5). در ایران نیز آمار میزان مرگ بالاست بطوری که در حال حاضر دومین علت مرگ در ایران را آسیب دیدگی های سر به خود اختصاص داده است که طبق گزارش وزارت بهداشت 25000 نفر در سال 1388 به علت حوادث ترافیکی فوت شده اند(8).
TBI همه گروههای سنی را تحت تاثیر قرار می دهد اما عامل اصلی مرگ و ناتوانی های دراز مدت در بین بالغین جوان و بچه هاست (9)، خطر این آسیب ها در نوجوانان ،بالغین جوان و افراد بالای 75 سال بیشتر است(10). اکثر مبتلایان به TBI در سنین 24-15 سال با یک افزایش ثانویه در گروه سنی 60 تا 70 سال قرار دارند (11). صدمات غیر تروماتیک مغزی نیز در هر سنی ممکن است بروز کند اما بروز این صدمات در سنین بالای 65 سال بصورت قابل توجهی افزایش می یابد(4). بیماران آسیب ترومایی مغز معمولا نقایص نرولوژیکی و تغییرات قابل توجهی در سطح هوشیاری دارند. بر طبق گزارشات 25% از بیماران، از آسیب مغزی شدید نجات پیدا می کنند و فقط 20 % از بیماران غیر هوشیار ، 5 ماه پس از اولین آسیب مغزی بهبود می یابند و حدود نیمی از موارد برای باقی عمرشان غیر هوشیار می مانند (12). یافته های حاصل از مطالعه گرونر، ودکایند و کلوگ (2003) با عنوان پیامد های کمای طولانی به دنبال آسیبهای تروماتیک مغزی شدید" نشان داد که از 24 بیمار مورد مطالعه ، شش بیمار جان باختند، سه بیمار در وضعیت نباتی باقی ماندند، شش بیمار به ناتوانی های شدید و شش بیمار دیگر به ناتوانی های متوسط مبتلا شدند و سه بیمار هم پس از یک سال به وضعیت بهبودی خوب رسیدند(11).
بنابراین در بیماران کمایی، تغییرات شناختی و حسی از اهمیت خاصی برخوردار است(13) چراکه در بیماران کمایی با اختلالات عملکرد حرکتی و شناختی ممکن است عوارض متعددی مثل نارسایی تنفسی ، پنومونی،زخم فشاری،آسپیراسیون و ... ایجاد شده که می توانند تهدید کننده حیات فرد باشند(1) ، از سوی دیگر بیماران کمایی بدلیل نیاز به مراقبت های حیاتی از جمله مراقبت از راه هوایی و دستگاه تنفسی ، نیاز به بستری در بخش های ویژه داشته و یکی از عوارضی که این بیماران را در بخشهای ویژه تهدید می کند خطر بروز محرومیت حسی است. بیماران در بخشهای ICU بعلت ماهیت بیماری در محیط های عاری از تحریک باقی می مانند و در نتیجه ی کاهش درون دادهای حسی و یا تحریکات حسی تنظیم نشده و بی معنی ، سطحی طبیعی از فعالیت مغزی نخواهند داشت و نهایتا در آنها محرومیت حسی بروز می نماید(14) بنابراین عدم برقراری ارتباط معنی دار پرستاران در بخشهای ICU با این بیماران و نیز عدم ارتباط وابستگان آنها بدلیل ملاقات های محدود ، بیماران کمایی را در سیکل معیوبی از محرومیت حسی قرار می دهد که می تواند روند بهبودی ضایعه عصبی را مختل نماید(1) ، در واقع اگر شخصی در محیطی که سطح پایین تحریکات را داراست قرار گیرد ، تحریکات کورتیکال کاهش و محرومیت حسی رخ می دهد. رفتارهایی که در طول محرومیت حسی رخ می دهد شامل اختلالات شناختی ، روحی و درک جسمی است. که از این اختلالات می توان اختلال در بویایی ، بی حسی ، طپش قلب ، اشکال در تنفس ، گبجی ، بهت و کاهش پاسخ به محرک های محیطی را می توان نام برد. (7). باید توجه داشت که آسیب مغزی در همان لحظه بروز ، شروع می شود اما این آسیب فرایندی است که ساعت ها و هفته ها طول خواهد کشید اما از سویی دیگر بدنبال آسیب های مغزی فرایند بهبودی و بازسازی بلافاصله فعال می شود (1) که این امر بواسطه توانایی مرمت و اصلاح دائمی مغز که به آن پلاستیسیتی گفته می شود صورت می گیرد ؛ افزایش پلاستیسیتی تحت تاثیر دو عامل داخلی و خارجی می باشد، عامل داخلی شامل آزادسازی عامل رشد عصبی بوده و عامل خارجی ، تحریکات محیطی می باشد که استفاده از آن باعث بهبود عملکرد نرولوژیکی می شود. در صورتی که تحریکات محیطی کاهش یابد فرایند بهبودی به کندی صورت می گیرد. از جمله علل کاهش تحریکات محیطی کاهش سطح هوشیاری، بستری طولانی مدت و دوری از اجتماع در این بیماران است که باعث کاهش دروندادهای حسی می شوند(15). با کاهش دروندادهای حسی ، سیستم فعال کننده مشبک قادر به ایجاد سطح مطلوب و طبیعی از فعالیت مغزی نیست و فرد در معرض محرومیت حسی قرار می گیرد لذا از ویژگی پلاستیسیتی مغز می توان بهره جست و فرایند توانبخشی این بیماران را هرچه سریعتر آغاز کرد(1). در حال حاضر توانبخشی بقا یافتگان از آسیب مغزی در سه فاز انجام می شود: فاز تحریک، فاز سازماندهی و فاز تکمیلی ؛ در فاز تحریک که در مراحل اولیه و حاد آسیب انجام می شود جهت تسهیل فرایند بهبودی و نیز پیشگیری از محرومیت حسی در بیماران کمایی از یک برنامه تحریک حسی سازماندهی شده استفاده می شود که بهتر است از همان مراحل آغازین بستری بیمار در بخش شروع گردد(16) تاخیر در توانبخشی و فقدان ارتباط در خط مشی های مراقبت سلامتی باعث میزان قابل توجه آسیب های انسانی و اقتصادی می شود(17). تحریک حسی یک روش درمانی است که با هدف کاهش خطر محرومیت حسی و تسهیل بهبود پاسخ های مختلف در بیمار کمایی مورد استفاده قرار می گیرد و با تحریک نمودن سیستم فعال کننده مشبک مغز ، موجب پیشرفت بهبودی مغز می شود و یا رابط های جانبی تحت عنوان جوانه های جانبی ایجاد نموده که به سازماندهی مجدد فعالیت مغزی کمک می کند. شروع تحریکات حسی در 72 ساعت اول پس از ضربه مغزی از اهمیت زیادی در نجات بیمار ، ارتقإ کیفیت زندگی و پیش آگهی طولانی مدت بیماری دارد(18) بطوری که تاخیر در بهبودی از مرحله کما ممکن است بیمار را مستعد امراض گوناگونی از قبیل زخم فشاری ،آتروفی عضلات،پنومونی، تاخیر در درمان و بستری طولانی مدت کند(12, 15)، این تحریکات می تواند شامل تحریکات شنوایی ، بینایی، بویایی،چشایی ولامسه باشد(18) که می تواند بواسطه ی محرکاتی چون صدای رادیو، صداهای آشنا، بوهای مختلف(قهوه ، دارچین، میخک) ، مزه های مختلف آشنا و مطلوب بیمار ،تماس با وسایل گرم و سرد، زبر و نورهای رنگی و ... اعمال شود (4). علی رغم اینکه تحریک حسی و تنظیم حسی ، درمان ثابت نشده ای در کاهش طول مدت کما یا بهبود برایند عملکرد بیماران مبتلا به اختلالات سطح هوشیاری هستند اما همچنان وسیعترین درمان توانبخشی تحت مطالعه برای بیماران می باشند (3)؛ از طرفی از منظر پرستاری بیماران کمایی در همه جوانب ، وابسته و نیازمند مراقبت می باشند که جهت دریافت این مراقبت ها در شرایط بحرانی نیاز به بستری شدن در بخش های مراقبت ویژه دارند (4)؛ از سوی دیگر بستری شدن ، یک عامل تنش زا می باشد و بیمارانی که در بخش های ویژه بستری می شوند با تنش های زیادی مواجه می گردند که تخمین زده می شود 30 تا 70 درصد بیماران تنش فیزیولوژیک شدید را تجربه می کنند. وقتی فرد با تهدید ناشی از بیماری، تروما یا تنش روانی مواجه می شود تغییرات فیزیولوژیک در او رخ میدهد (8). متعاقب ایجاد تنش معمولا تعداد ضربان قلب بالا می رود و احتمال بروز آریتمی زیاد می شود. تعدادی از پاسخهای فیزیولوژیک که مکررا نسبت به تنش مشاهده می شوند شامل افزایش برونده و قدرت انقباضی قلب و بدنبال آن افزایش فشارخون،سرعت ضربان قلب و تعداد تنفس است(19) و افزایش فشارخون سیستولیک بیشتر از 140 میلی متر جیوه که در اثر تنش ایجاد می شود همراه با کاهش فشار نبض دلیل بر افزایش شدید مقاومت عروق محیطی و احتمال پارگی عروق مغز و سکته مغزی را به همراه دارد. در حال حاضر به منظور کنترل تنش بیماران در بخش های مراقبت ویژه بطور گسترده از داروها مانند آرام بخشها و مسکن ها استفاده می گردد که علاوه بر هزینه داروها، عوارض زیادی از جمله تضعیف سیستم تنفسی و حتی مرگ دارند. که امروزه تاکید زیادی بر استفاده از درمانهای مکمل در سیستم بهداشتی می شود بطوری که از درمانهای مکمل خصوصا برنامه های تحریک حسی به عنوان یک عامل روانی با هدف ایجاد آرامش در موقعیت های تنش زا ، تسریع در افزایش سطح هوشیاری و متعاقبا کاهش عوارض بستری طولانی مدت نام می برند (1, 8). از بین محرکات حسی که پرستار می تواند برای بیمار فراهم نماید، تحریکات شنوایی از اهمیت ویژه ای برخوردارند چراکه حس شنوایی آخرین حسی است که در بیمار کمایی ازبین می رود (14) و می توان مطمئن بود که حتی اگر همه حواس بیمار از بین رفته باشند حس شنوایی سالم است و از سوی دیگر تحریکات شنوایی آسانترین تحریکات جهت ارائه به بیمار می باشند و پرستار می تواند در حین انجام فعالیت های مراقبتی از مددجو به راحتی با برقراری یک ارتباط کلامی بیمار را تحریک نماید اما تحریک سایر حواس کمی دشوارتر است، چراکه در بخشهای ICU ، بیماران کمایی در مراحل اولیه ، لوله های مختلفی در دهان و بینی دارند که این امر تحریک حواس بویایی و چشایی آنها را با مشکل مواجه می نماید. در مورد تحریک دیداری کار قدری مشکل تر است چرا که جهت موثر واقع شدن این تحریک ، بیمار بایستی در وضعیت نشسته قرار گیرد و از اشیاء و تصاویر با رنگ های مختلف جهت تحریک استفاده شود. معمولا جهت پیشگیری از بروز زخم بستر تغییر پوزیشن و ماساژ نواحی تحت فشار انجام می شود که این اقدامات هرچند باعث تحریک لمسی و تعادلی بیمار می شود ولی سازمان یافته نمی باشد. بنابراین تحریک شنوایی با امکان بیشتری قابل اجراست. تحریک شنیداری را می توان با صداهای مختلفی انجام داد از جمله صدا زدن بیمار به اسم ، صدای زنگ تلفن ، صدای کف زدن یا به هم زدن قطعات چوبی ، خواندن متون ، کتب یا مجلات ، صدای رادیو و تلویزیون ، نواری ضبط شده از یک صدای آشنا یا تنها با یک مکالمه معمولی مستقیم توسط پرستار یا اعضای خانواده بیمار (20). در واقع هرکدام ازین صداها خود نوعی تحریک شنیداری خاص است که اثر خود را اعمال می نماید بنابراین صداهای آشنا با عنوان یک تحریک شنیداری خاص ممکن است تاثیر خاص خود را بر بیماران کمایی داشته باشند . در تحریک بیماران کمایی تاکید بیشتری بر بکارگیری محرک های حسی آشنا وجود دارد چراکه این احتمال وجود دارد که تحریکات آشنا از جمله صداهای آشنا بهتر و سریعتر برای بیمار یادآوری گردد(1).
پیرامون اجرای برنامه تحریک حسی اختلاف نظر وجود دارد اما برخی پژوهش ها از مفهوم تحریک سازمان یافته و منظم بیمار حمایت کرده اند و علیرغم اینکه تحریک حسی و تنظیم حسی درمانهای ثابت نشده ای در کاهش طول مدت کما یا بهبود برایند عملکرد بیماران مبتلا به اختلالات سطح هوشیاری هستند اما همچنان وسیعترین درمان توانبخشی تحت مطالعه برای این بیماران می باشند(3).
از مطالعات مختلف انجام شده در زمینه تحریک کمایی نتایج گوناگونی حاصل شده است بطوریکه یافته های حاصل از مطالعه فرانسیس کولومباردی و همکارانش در مرور سیستماتیک به این نتیجه دست یافتند که هیچ کدام از مطالعات نتایج مفید و پایای معتبری از پیامد بالینی برنامه تحریک حسی در ارتباط با سطح هوشیاری بیماران کمایی بیان نکردند(2, 21). همچنین یافته های پژوهش شادفر و همکاران نشان داد که تحریکات حسی در افزایش سطح هوشیاری افراد بالای 16 سال تاثیری ندارد (7)، از طرفی در مطالعه او و سئو نتایج نشان داد که تحریک شنوایی سبب افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی می شود(22).
از آنجایی که محرومیت حسی می تواند منجر به گیجی ، کاهش سطح هوشیاری ( عدم تشخیص موقعیت زمانی و مکانی) شود که این امر خود می تواند منجر به بستری طولانی مدت در بیمارستان ، عفونت اکتسابی بیمارستانی و عوارض ناشی از بستری از قبیل پنومونی، زخم فشاری و ...، تحمیل هزینه های بیشتر ناشی از بستری طولانی و تاخیر در درمان شود(1) و با توجه به نتایج متفاوت در این زمینه و تاثیر تحریک شنوایی با صدای آشنا بر سطح هوشیاری و وضعیت همودینامیک بیماران کمایی و همچنین نقش و توان پرستاران در اجرای این روشها ، هنوز نیاز به تحقیقات بیشتر در خصوص شرایط و چگونگی انجام مداخله، تعداد روزها، تعداد جلسات انجام مداخله در یک روز و مدت زمان هرجلسه ضروری به نظر می رسد لذا بنابر مطالبی که ذکر آن رفت برای پیشگیری از محرومیت حسی و عوارض متعاقب ان مطالعه حاضر با هدف " تعیین تاثیر تحریکات شنوایی سازمان یافته با صدای آشنا بر سطح هوشیاری و وضعیت همودینامیک بیماران کمایی بستری در بخش مراقبت های ویژه مرکز آموزشی درمانی پورسینای رشت در سال 93 " صورت گرفت.